Quelles sont les garanties minimales d’une mutuelle d’entreprise ?

L’employeur doit opter pour un contrat proposant des garanties compatibles avec :

• Le panier de soins minimal prévu par l’Accord National Interprofessionnel (ANI) de 2013,
• Le cahier des charges des contrats responsables.

Les réglementations « Contrats responsables » et « ANI » s’entrechoquent donc concernant la complémentaire santé obligatoire des salariés.

Ainsi, au titre de la règlementation « Contrats responsables » :

Le contrat proposé par l’employeur doit prévoir :

• La prise en charge du ticket modérateur sur l’ensemble des dépenses de santé remboursées par la Sécurité sociale (à l’exception des cures thermales, des médicaments remboursés à 30 % et 15 % et l’homéopathie) ;
• La prise en charge intégrale et sans limitation de durée du forfait journalier hospitalier ;
• La prise en charge intégrale des paniers « 100 % Santé » en optique, dentaire et audiologie (dans la limite des prix et honoraires limites de vente) qui permettent aux assurés français d’avoir un reste à charge 0 pour certaines prestations.

Par ailleurs, le contrat doit respecter les limites de prise en charge suivantes :

• Le plafonnement de la prise en charge des dépassements d’honoraires de médecins n’ayant pas adhéré au Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisé (DPTM) ;
• Les plafonds de remboursement en optique et audiologie pour les équipements « hors 100 % Santé ».

Enfin, concernant les interdictions de prise en charge, le contrat ne doit pas couvrir :

• La contribution de 1 € et les autres franchises médicales (médicaments, transports) ;
• La majoration de participation sanctionnant l’absence de choix ou de recours au médecin traitant ;
• Les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et techniques autorisés si non-respect du parcours de soins.

Au titre de la règlementation « ANI » :

L’employeur doit également souscrire un contrat prévoyant :

• En matière de frais d’optique, la prise en charge des dépenses pour les lunettes « hors 100 % Santé » par période de 2 ans à hauteur de 100 € minimum pour un équipement à verres simples, 150 € pour un équipement à verres mixtes (simple et complexe) et 200 € pour un équipement à verres complexes.
• En matière de frais en dentaire, la prise en charge à hauteur de 125 % de la base de remboursement pour les prothèses dentaires « hors 100 % Santé » et de l’orthodontie acceptée par la Sécurité sociale.
  

GARANTIES MINIMALES ET CONVENTION COLLECTIVE NATIONALE :
L’employeur peut être tenu dans certains cas, de proposer un contrat Frais de santé qui présente des garanties supérieures aux paniers de soins « ANI » et « Contrats responsables ».
En effet, il doit appliquer et respecter les dispositions de la convention collective dont relève l’entreprise.
S’agissant des frais de santé, les partenaires sociaux de la branche d’activité peuvent décider d’instaurer des obligations supérieures aux textes légaux afin de mieux protéger les salariés.
Avant de souscrire, l’employeur doit donc être vigilant et vérifier ses obligations conventionnelles ; à défaut, il s’expose à des sanctions prud’homales.

NB : En l’absence de convention collective, l’employeur reste libre d’accorder une couverture complémentaire dont les garanties sont supérieures aux minimas légaux.