Le contrat responsable : l’implication des professionnels, des mutuelles et des patients

Au rythme des réformes pour la santé

Le contrat responsable est né du constat du déficit de l’Assurance Maladie et a apporté une solution pour redresser la barre des dépenses. Il a pour objectif de responsabiliser les patients sur leurs dépenses, les mutuelles sur leurs prises en charge et les praticiens sur leurs honoraires. Il permet donc de généraliser l’accès au plus grand nombre à une complémentarité santé de qualité. Ce contrat ne demande aucun questionnaire médical et exige que les cotisations des garanties soient les mêmes quel que soit l’état de santé de l’assuré.

Première phase : le parcours de soins coordonnés

Le contrat responsable a été instauré par la loi du 13/08/2004 avec l’objectif d’inciter les patients à respecter un parcours de soins coordonnés. On le dit « responsable » car il incite chacun à participer à la pérennité du système de santé en adoptant un comportement réfléchi et responsable sur ses dépenses de santé.

Qu’implique le contrat responsable pour le patient ?

Le patient doit respecter un certains nombre de « critères de responsabilité » pour pouvoir bénéficier du contrat responsable.

• Choisir un médecin traitant pour un meilleur suivi, et en guise de prévention
• Consulter son médecin traitant avant un spécialiste. (Avec quelques exceptions : les urgences, les consultations chez un ophtalmologue, un stomatologue, un gynécologue, et chez un psychiatre ou un neuropsychiatre pour les personnes de 16 à 25 ans.)
• Payer une participation forfaitaire de 1 € pour les consultations chez le médecin et des franchises pour certains médicaments et transports sanitaires.

Et si ces conditions ne sont pas respectées ?

Ne pas participer à ce parcours de soins coordonnés a pour conséquence pour le patient d’être moins bien remboursé par l’Assurance Maladie et de ne pas bénéficier de la compensation de la part mutuelle.

Deuxième phase : l’accès aux soins pour tous !

Pour généraliser l’accès aux soins pour tous, un décret a été promulgué le 20/06/2014 concernant le contrat responsable et l’aide à la complémentarité santé.

Un cahier des charges précis pour les praticiens et les mutuelles

Ponctuellement mis à jour, ce cahier des charges permet également d’encadrer les activités à la fois des praticiens mais aussi des complémentaires santé, en relation directe avec le patient.

• Pour les praticiens, il s’agissait d’adhérer au contrat aux soins, CAS en 2014 qui est devenu en 2017 : l’Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée, l’OPTAM, pour une durée d’un an renouvelable. Ce contrat engage les médecins à respecter d’une part un taux d’activité facturée sans dépassement d’honoraires, mais aussi un taux de dépassements d’honoraires. En contrepartie, ils bénéficient notamment de primes.

Côté patient, le remboursement des dépassements d’honoraires par la mutuelle sera plus avantageux si son médecin est adhérent à l’OPTAM. Leur prise en charge doit en effet être supérieure de 20 % à celle des dépassements pratiqués par des praticiens non adhérents.

• Pour les mutuelles, ce contrat responsable doit comprendre des garanties minimales et maximales pour les frais d’optique, les aides auditives et pour la couverture des frais de spécialistes praticiens non adhérents à l’OPTAM. Ces garanties sont exigées autant pour les contrats individuels que les contrats collectifs, pour assurer les remboursements de nombreux soins et aussi pour mieux contrôler les dépenses.

Les garanties « mutuelle » du contrat responsable

Les contrats responsables des mutuelles ont donc des obligations envers leurs assurés comme envers l’Assurance Maladie. Pour être responsable, un contrat de mutuelle doit respecter un cahier des charges strict avec des garanties minimales sur certains postes de santé, ainsi que des plafonds de garantie. Les remboursements et les dépenses sont ainsi rationalisés pour une couverture complète.

Les garanties obligatoires d’un contrat responsable

Dans un contrat responsable de complémentaire santé, les postes suivants de dépenses de santé sont obligatoirement pris en charge avec un reste à charge nul :

• L’intégralité du ticket modérateur pour toutes les catégories de soins, consultations, actes auprès des professionnels de santé
• Les médicaments pris en charge à 65 % par l’Assurance Maladie
• Les examens biologiques et analyses
• Le forfait journalier hospitalier, sans limite de durée, non pris en charge par la Sécurité sociale et uniquement pour les établissements de santé (hôpitaux, cliniques, établissements psychiatriques).
• Les paniers 100% santé : équipements optiques (avec un forfait pour les verres et la monture), prothèses dentaires, aides auditives
• Les frais de transport sanitaire

Quelques exceptions de prise en charge du ticket modérateur

Dans certains cas, la prise en charge du ticket modérateur n’est pas obligatoire dans un contrat responsable :

• Certains médicaments pris en charge à 35 % ou à 15 % par la Sécurité sociale ainsi que les médicaments homéopathiques
• Les cures thermales

Les interdictions de prise en charge

Dans un contrat responsable, les seuls frais non pris en charge par la mutuelle sont :

• La participation forfaitaire de 1 € pour les consultation et actes
• La franchise de 0,50 € pour les médicaments
• Les pénalités pour non-respect du parcours de soins coordonnés

Le 100 % santé rime avec solidarité

En complémentarité du contrat responsable et afin de faciliter l’accès aux soins pour tous, la réforme 100 % santé agit sur les niveaux de prestations essentielles.

Depuis janvier 2019 avec une dernière évolution en 2021, le contrat responsable 100 % santé propose :

Pour l’optique

• Les équipements optiques 100 % Santé (Classe A) : aucun reste à charge
• Les équipements hors 100% santé (Classe B) avec un reste à charge selon les garanties du contrat.
• Le renouvellement « verres et monture » 1 fois/an pour les assurés de 16 ans ou plus. Et pour les moins de 16 ans, le renouvellement à tout moment des verres uniquement.

Pour le dentaire

• Les prothèses du dispositif 100 % santé prises en charge à 100 % des frais réels au-delà de la prise en charge de l’Assurance Maladie dans la limite des honoraires de facturation.
• Les prothèses hors 100 % santé prises en charge a minima à hauteur du ticket modérateur.

Pour les aides auditives

• Les équipements 100 % santé (Classe I) : aucun reste à charge
• Les équipements hors 100% santé (Classe II) avec un reste à charge selon les garanties du contrat.
• Le renouvellement d’une aide auditive est possible au terme d’une période minimale de 4 ans après le dernier remboursement de l’aide auditive.

Avec cette possibilité, chacun peut diminuer ses coûts de santé. Plus le contrat 100 % santé sera suivi, plus l’équilibre entre dépenses et remboursements sera maitrisé.

Le cas des contrats collectifs (contrats d’entreprise)

Depuis le 1^er janvier 2016, les salariés du secteur privé doivent également bénéficier d’une couverture par un contrat d’assurance solidaire collective responsable avec des obligations de garanties similaires à celles des contrats individuels

Les garanties du contrat collectif responsable

Le contrat collectif responsable assure les mêmes types de garanties obligatoires que les contrats individuels, avec quelques exceptions sur le 100% santé :

• Prise en charge intégrale du ticket modérateur des assurés concernant les consultations, actes et prestations remboursées par la Sécurité sociale.
• Remboursement intégral du forfait journalier hospitalier fixé à 20 € à l’hôpital ou en clinique.
• Remboursement intégral du panier 100% santé pour les équipements auditifs et les prothèses dentaires
• Remboursement à hauteur de 125% minimum du tarif conventionnel de la Sécurité sociale pour certains frais dentaires,
• Remboursement forfaitaire minimum de 100 € à 200 € sur les lunettes (montures et verres simples ou complexes), versé une fois tous les 2 ans (1 fois par an pour les enfants selon l’évolution de la vue).

Ce type de contrat collectif est par ailleurs soumis à des plafonds de garantie pour l’optique, les aides auditives à tarifs libres, les dépassements d’honoraires.

Des avantages sociaux et fiscaux pour l’entreprise

Choisir un contrat responsable entreprise auprès d’une mutuelle, c’est un acte solidaire pour les salariés sans distinction. Ce choix présente également et en parallèle un intérêt fiscal comme social pour l’employeur.

• Les cotisations sont déduites du résultat fiscal imposable si l’entreprise participe au moins à 50 % des cotisations globales mensuelles.
• Les cotisations sont exonérées de charges sociales, sauf CSG et CRDS, dans certaines limites selon le plafond de la Sécurité sociale et des rémunérations des salariés.
• Les contrats non responsables sont libres, mais l’entreprise doit assumer un coût plus élevé de la taxe sur les conventions d’assurance de 14 % au lieu de 7 %.

Quelles sont les différences entre contrat responsable et  contrat dit « non responsable » ?

Même si le contrat responsable semble être la voie royale en termes de choix de contrat de complémentaire santé, il peut s’avérer ne pas correspondre à certains profils. Choisir un contrat responsable implique de bien comprendre les différences avec un contrat dit « non responsable » que toute mutuelle peut également vous proposer en alternative.

Les principales différences du contrat « non responsable »

Un contrat de santé dit « non responsable »

• n’impose pas au patient de suivre le parcours de soins coordonnés,
• propose des niveaux de garanties supérieurs pour certains actes médicaux versus le contrat responsable,
• peut prendre en charge la couverture des dépassements d’honoraires, de la participation forfaitaire, des franchises médicales et des majorations de ticket modérateur.
• ne prendra en charge qu’une partie des garanties imposées dans un cadre responsable.

A noter par ailleurs que l’offre 100% santé opérationnelle depuis janvier 2020 ne s’applique pas au contrat non responsable.

C’est donc à vous de choisir le contrat qui correspondra le mieux à votre situation, selon votre situation de santé, votre passé médical. Si vous hésitez pour l’une ou l’autre forme de contrat, n’hésitez pas à en parler à nos conseillers M comme Mutuelle qui sont à votre disposition en agence ou par téléphone pour répondre à vos questions.

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