Comment M comme Mutuelle lutte contre les fraudes à la complémentaire santé

Les modalités de lutte contre la fraude à la complémentaire santé chez M comme Mutuelle

Depuis fin 2019, M comme Mutuelle met en œuvre une stratégie et une organisation dédiées à la lutte contre la fraude. Elle est déclinée sous 2 angles afin de couvrir l’ensemble des fraudes : la lutte en interne contre la fraude des adhérents, la lutte menée par ACTIL contre la fraude des professionnels de santé.

Chez M comme Mutuelle, nous avons mis en place en interne une équipe dédiée à la lutte contre la fraude à la mutuelle, lorsque celle-ci émane des clients assurés.

Notre équipe, formée à la gestion du risque et de la fraude est composée de 3 personnes et œuvre au quotidien pour identifier, stopper et écarter les fraudeurs potentiels et avérés.

Les actions mises en œuvre par l’équipe portent notamment sur :

• La formation de l’ensemble des équipes de l’entreprise
• L’investigation des dossiers suspicieux détectés en 1er niveau par le service en charge du paiement des prestations
• Le recouvrement des sommes indument versées
• Les dépôts de plainte
• Les déclarations à TRACFIN (service de renseignement placé sous l’autorité du Ministère de l’Economie et des Finances)
• Les assignations en lien avec notre avocat

Ces actions permettent à la fois d’éviter les dépenses indues et de recouvrer les prestations versées à tort lorsqu’une fraude est caractérisée. Elles contribuent par là même à préserver la logique de mutualisation en écartant les comportements abusifs.

A date :

• 756 dossiers investigués pour 286 fraudes avérées
• 372 000€ de prestations bloquées
• 704 000€ d’indus récupérés (taux de recouvrement 69%)

Chez ACTIL, spécialiste de la gestion des réseaux de santé et du tiers-payant pour les complémentaires santé, une équipe de lutte contre la fraude composée de 5 personnes a également été spécialement créée. Cette action nous permet de bénéficier d’un outil d’intelligence artificielle (SHIFT TECHNOLOGIE) facilitant la détection de la fraude chez les professionnels de santé.

Le point sur la fraude à l’assurance santé

La fraude est un acte commis avec l’intention de défier la loi : les mutuelles comme leurs consœurs des autres secteurs d’assurance, sont soumises à diverses fraudes à la complémentaire santé. Qui peuvent émaner des assurés comme des prestataires de soins.

La fraude à la mutuelle santé constitue un délit

Une fraude est un acte intentionnel et trompeur, qui vise à obtenir un avantage financier, en contournant les règles et lois en vigueur.

En France, la fraude à l’assurance santé est considérée comme un délit et peut entraîner des sanctions pénales et civiles. Les pénalités pour fraude varient selon la gravité de l’infraction et peuvent inclure des amendes, des peines de prison et des restitutions des sommes perçues frauduleusement.

La fraude à la mutuelle est réprimée par le Code de la Sécurité sociale, qui prévoit des sanctions civiles et pénales pour toute personne qui soumet des déclarations fausses ou trompeuses à une compagnie d’assurance maladie. Les montants des amendes et des restitutions dépendent de la gravité de l’infraction et peuvent aller jusqu’à plusieurs dizaines de milliers d’euros.

Les autorités sont particulièrement vigilantes pour détecter et poursuivre les fraudeurs car la fraude à la mutuelle est considérée comme une infraction grave.

Les différentes sortes de fraude à la mutuelle santé

Les fraudes à la Sécurité Sociale représentent souvent de petits montants cumulés alors que les fraudes détectées dans les mutuelles représentent des montants importants, de plusieurs milliers d’€.

La nature des fraudes reste cependant classique et redondante :

• La soumission de fausses factures ou de déclarations de soins ;
• La surfacturation de soins à des tarifs supérieurs à ceux normalement pratiqués, ou la facturation de plusieurs fois le même soin ;
• La simulation de documents pour justifier des demandes de remboursement ;
• La collaboration entre le patient et le professionnel de santé pour facturer des soins qui ne sont pas nécessaires ou qui n’ont pas été réellement fournis.
• La souscription à plusieurs complémentaires santé aux garanties identiques (et non complémentaires comme la sur-mutuelle légale).

Ces fraudes concernent surtout l’optique, le dentaire et les hospitalisations.

Les différents types de fraudeurs

• Les trois quarts des fraudes constatées (en valeur) dans le domaine de l’assurance santé émanent généralement des établissements et professionnels de santé. Certains professionnels de la santé peuvent en effet être tentés de facturer des prestations fictives. Ou encore de modifier les tarifs à l’avantage de l’assuré. Certains établissements peuvent par ailleurs détourner les codifications des actes techniques pour ainsi augmenter leur volume d’activité par exemple.

Si la fraude est avérée, les risques pour ces professionnels de santé sont grands : emprisonnement et amende après condamnation pour escroquerie ou faux et usage de faux.

• En ce qui concerne les assurés, les fraudes constatées sont majoritairement liées à des comportements non responsables : présentation de faux devis, cumul de prestations, fausses déclarations de soins, collusion avec un professionnel de santé…

La sanction encourue peut aller de l’exclusion de l’adhérent de son organisme d’assurance santé, jusqu’à une sanction pénale pouvant aller à l’emprisonnement et le versement d’une amende conséquente.

Notre stratégie globale de lutte contre la fraude, à la fois côté adhérents et côté prestataires de soins, a permis à M comme Mutuelle de récupérer et de bloquer plus de 2 millions d’euros de prestations frauduleuses. Nous savons que la vigilance et la prévention sont nos forces pour détecter les fraudes à la source, et ainsi éviter qu’elles ne s’amplifient. Nos équipes, en agissant ainsi sur les deux fronts : assurés et prestataires, permettent de limiter les répercussions financières de lourdes fraudes sur nos frais.