Comment calculer vos remboursements mutuelle ?

Le remboursement de vos frais de santé en deux étapes

La prise en charge de vos dépenses santé se fait en premier lieu par l’Assurance Maladie (la Sécurité sociale), puis par votre mutuelle selon le contrat choisi.

L’Assurance Maladie prend en charge une partie de vos frais selon une grille de tarifs fixés par secteur et un barème de remboursement exprimé en pourcentage. Cette prise en charge est appelée part obligatoire ou part Sécurité sociale. Comme elle n’est pas de 100 % et que certains praticiens dépassent les tarifs de convention, il est fréquent que vous ayez à payer de votre poche le solde de vos dépenses de santé. C’est ce que l’on appelle le reste à charge ou ticket modérateur.

Votre contrat de complémentaire santé tel que les contrats M comme Mutuelle s’ajoute aux remboursements de l’Assurance Maladie. Il couvre a minima le ticket modérateur et tout ou partie des dépassements d’honoraires et des soins spécifiques selon la formule et les garanties choisies. Chez M comme Mutuelle, nos bases de remboursement sont calculées en fonction des conditions fixées par la Sécurité sociale pour vous proposer la meilleure protection santé possible.

Tarifs de convention et barème Sécurité sociale

Mis à jour régulièrement dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS), les tarifs de convention et barèmes de la Sécurité sociale constituent le point de départ pour bien comprendre le calcul de vos remboursements maladie.

Les tarifs de convention fixés par la Sécurité sociale constituent la Base de Remboursement (BR ou BRSS). La prise en charge des frais est égale à la BRSS multipliée par le taux de remboursement prévu par le barème moins la participation forfaitaire de 1 €.

Rappel : tout assuré de plus de 18 ans doit s’affranchir d’une participation forfaitaire de 1 € pour les consultations médicales, les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. Celle-ci a pour but de responsabiliser les patients et de réduire le déficit de l’Assurance Maladie. De même, une franchise médicale de 0,50 € est appliquée sur les médicaments, les actes paramédicaux (infirmiers, kinésithérapeutes…) et les frais de certains transports médicaux.

Ne soyez donc pas surpris de voir apparaître ces retenues sur vos relevés mensuels. À noter que, dans la plupart des cas, les mutuelles n’ont pas le droit de vous les rembourser. Elles sont donc à votre charge, mais restent plafonnées à 50 € par an et par assuré.

Important : pour bénéficier des taux de remboursement prévus par le barème de la Sécurité sociale, il est impératif de respecter le parcours de soins coordonnés et de désigner un médecin traitant. C’est à lui que vous vous adressez toujours en premier. Il vous dirige ensuite vers les spécialistes adéquats (sauf cas particuliers comme la gynécologie ou l’ophtalmologie, par ex.). Les médecins conventionnés sont de secteur 1 ou 2 et sont remboursés de la même manière. À noter que les médecins non conventionnés, dits de secteur 3, pratiquent des honoraires libres et non encadrés. Ils sont de fait moins bien remboursés.

Comment calculer vos remboursements mutuelle ?

Une fois la part obligatoire réglée, la participation forfaitaire défalquée, c’est votre mutuelle qui prend le relais pour le remboursement de vos dépenses santé.

Les remboursements mutuelle sont exprimés en pourcentage de la BRSS ou en euros (forfaits ou frais réels). Vous serez donc susceptible de lire sur votre tableau de garanties M comme Mutuelle des remboursements formulés de cette manière : 100 % de la BR, 200 % de la BR, frais réels ou encore un cumul des deux.

Bien entendu, la prise en charge dépend du contrat souscrit et des garanties choisies.

Les formules de base couvrent à minima le ticket modérateur, c’est-à-dire 100 % de la BRSS.

Sur les actes classiques et à tarifs conventionnels, une formule à 100 % couvre vos frais sans aucun reste à charge (à l’exception de la participation forfaitaire). Les formules qui proposent 200 % de prise en charge permettent de rembourser jusqu’à deux fois le tarif de convention.

Choisir un contrat de complémentaire santé qui offre une garantie à hauteur de 100 % est souvent suffisant si votre médecin ne pratique pas de dépassement d’honoraires, mais insuffisant si vous consultez des spécialistes de secteur 2 ou à honoraires libres.

Pour les soins de type soins dentaires ou d’optique, vérifiez bien les seuils d’intervention de votre caisse d’Assurance Maladie pour choisir le contrat de complémentaire santé le plus adapté.

Cas pratique : la visite chez le médecin généraliste de secteur 1

Un médecin de secteur 1 respecte les grilles tarifaires et ne pratique pas de dépassement d’honoraires, sauf cas exceptionnels. Le tarif de convention d’une consultation classique chez le médecin est de 25 €. Ce tarif constitue la BRSS. Selon le barème de remboursement, le taux de prise en charge Sécurité sociale est de 70 %. Votre tableau de garanties MCM indique un remboursement à hauteur de 100 %.

Part Sécurité sociale : 25 x 70 % = 17,50 € – 1 € de participation forfaitaire, soit 16,50 €

Part Mutuelle : 100 – 70 % = 30 % : 25 x 30 % = 7,50 €

Total remboursement : 24 € (soit la totalité du montant de la consultation – les 1 € forfaitaires).

Zoom sur le tiers payant

Le tiers payant total permet d’être remboursé sans avoir à envoyer vos décomptes de Sécurité sociale, ni vos factures de soins. Après règlement de l’Assurance Maladie, les informations nous sont directement transmises par la télétransmission Noémie. Nous payons alors la part complémentaire directement aux praticiens concernés.

Même en cas de tiers payant partiel, vous n’avez plus à vous inquiéter de quoique ce soit. Depuis octobre dernier (2021) en effet, M comme Mutuelle a automatisé le remboursement de la part mutuelle, exception faite des soins dentaires, optiques et auditifs qui nécessitent l’envoi d’une preuve d’avance des frais.

En fonction de vos besoins, vous pouvez désormais estimer vos dépenses de santé et choisir le contrat qui vous convient le mieux. N’hésitez pas à solliciter nos conseillers en agence ou par téléphone, ils vous aideront à faire le meilleur choix.

Par ailleurs, si vous souhaitez avoir accès à une offre d’équipements santé responsable et solidaire, sachez que M comme Mutuelle soutient la réforme 100 % santé.