Carte Mutuelle : tout savoir sur ma carte de tiers payant

Qu’est-ce que le « tiers payant » ?

Vous devez vous rendre chez votre médecin traitant ou acheter des médicaments sur ordonnance « remboursés » ? Avec le tiers payant, vous n’avez aucune dépense à faire, rien à avancer. Un « tiers » se charge du « paiement ». M comme mutuelle vous explique tout !

Le tiers payant avance vos frais de santé

Le tiers payant est un dispositif qui permet aux bénéficiaires d’un service ou d’une prestation de ne pas en régler directement les frais. Comme son nom l’indique, dans le cas d’un tiers payant, le paiement est acquitté par une tierce personne ou un organisme tiers.

En ce qui concerne vos frais de santé, il existe deux cas dans lesquels le tiers payant peut intervenir :

• Le tiers payant de la sécurité sociale
• Le tiers payant de la mutuelle ou complémentaire santé

Le tiers payant de la sécurité sociale

Le tiers payant de la Sécurité sociale permet de ne pas avancer les dépenses de santé qui sont pris en charge par l’Assurance Maladie.

Selon les bases de remboursement (BR) des différents actes médicaux, un pourcentage est pris en charge par la Sécurité sociale (de 60 % à 100 % selon les pathologies et votre situation personnelle). Le tiers payant vous permet de ne pas avoir à vous acquitter directement des montants dus aux praticiens ou aux établissements de soins. Il vous évite également de gérer vous-même l’envoi des factures et des feuilles de soins pour en obtenir le remboursement.

Ce tiers payant fonctionne grâce à la carte Vitale (ou carte de Sécurité sociale) qui transmet directement toutes les informations à votre caisse d’Assurance Maladie. La carte Vitale est remise lors du 16e anniversaire du bénéficiaire (avec donc un numéro d’assuré social unique). Elle est gratuite et valable à vie.

Il est conseillé de mettre à jour votre carte Vitale chaque année. Pour ce faire, rendez-vous dans une pharmacie où des bornes sont à votre disposition. Si ce n’est pas le cas, demandez simplement à votre pharmacien ou votre médecin de mettre à jour votre carte vitale pour vous.

=>  Pour consulter les barèmes de remboursement de la Sécurité sociale, rendez-vous directement sur le site www.ameli.fr dans la rubrique  » Remboursements « .

Le tiers payant de la complémentaire santé

Lorsque les remboursements de l’Assurance Maladie ne sont pas suffisants c’est-à-dire inférieurs à 100% de vos dépenses, c’est là qu’intervient votre complémentaire santé. Même si souscrire à une complémentaire santé n’est pas obligatoire (mais proposé obligatoirement par votre employeur si vous êtes salarié), cela vous garantit, selon la formule choisie, une prise en charge optimale de vos dépenses de santé.

Le tiers payant de votre mutuelle fonctionne exactement de la même manière que le tiers payant de la Sécurité sociale. Il vous permet de ne pas gérer les envois de décomptes Sécurité sociale, ni d’avancer les frais.

Cette fois, c’est votre carte de tiers payant mutuelle qui entre en scène en complément de la carte Vitale. Selon les garanties que vous avez sélectionnées dans votre contrat santé, la mutuelle règle directement la part complémentaire aux professionnels de santé concernés.

La télétransmission entre les différents organismes vous assure une gestion simple, rapide et immédiate de vos factures de soins. Vous n’avez rien à faire, rien à penser. Votre mutuelle s’occupe de tout pour vous.

À savoir : Il existe encore quelques praticiens qui facturent les patients et donnent des feuilles de soins (médecins non équipés ou cas des visites à domicile par exemple). Dans ce cas, il vous appartient de régler la totalité des frais, puis d’envoyer la feuille de soins à votre caisse d’Assurance Maladie pour être remboursé de la part de la Sécurité sociale. La liaison entre la Sécurité sociale et votre mutuelle se fait a priori automatiquement mais il peut arriver que votre Sécurité sociale vous fasse parvenir une feuille de soins à envoyer à votre mutuelle.

Tiers payant intégral ou tiers payant partiel, de quoi s’agit-il ?

Certains actes donnent lieu à une prise en charge de la totalité du montant par le tiers-payant : Sécurité sociale + mutuelle. On parle alors de tiers payant total ou intégral.

Mais il peut arriver que seule la part de la Sécurité sociale soit prise en charge par le tiers-payant et que vous deviez avancer la part mutuelle : on parle alors de tiers payant partiel.

Saviez-vous que depuis octobre 2021, le remboursement de la part mutuelle du tiers payant partiel est automatisé chez M comme Mutuelle : vous n’avez donc pas à envoyer vos factures ou reçus pour être remboursés ! (sauf pour les soins optiques et auditifs qui nécessitent toujours l’envoi d’une preuve d’avance des frais).

A quoi sert une carte « tiers payant » en santé ?

Une fois mon contrat de complémentaire santé souscrit auprès d’une mutuelle, une carte de tiers payant ou carte mutuelle m’est automatiquement attribuée. Elle est nominative et strictement personnelle. Mais au fait, à quoi me sert-elle ?

C’est quoi une carte de tiers payant ?

Si vous avez fait le choix de prendre un contrat mutuelle, la carte de tiers payant, aussi appelée carte de mutuelle est la carte qui vous est remise à la souscription de votre contrat. Sous forme papier ou dématérialisée, elle reprend toutes les informations importantes de votre couverture de complémentaire santé.

Vous y trouverez vos identifiants personnels (numéro de Sécurité sociale, numéro d’adhérent et/ou de contrat…), la liste des personnes assurées (vous, votre conjoint, vos enfants, par exemple), les garanties et les barèmes de prise en charge et enfin les informations utiles pour contacter votre mutuelle en cas de besoin.

Carte tiers payant : comment se faire rembourser ?

Pour bénéficier du remboursement immédiat de vos frais de santé, il vous suffit de présenter conjointement votre carte vitale et votre carte mutuelle au professionnel de santé concerné. Si après l’intervention de la Sécurité sociale et de votre complémentaire santé, il reste toutefois un reste de facture à votre charge, vous devez vous en acquitter directement auprès du praticien. C’est pour cela que vous devez sans doute parfois « régler » un spécialiste (qui pratique des dépassements d’honoraires et donc « sort » de la base du remboursement tiers payant) ou encore des certains médicaments (non remboursés ou remboursés partiellement).

À noter que pour certains soins plus conséquents, de type soins dentaires, d’orthodontie ou encore dans le cas d’une hospitalisation, il est impératif de faire une demande préalable de prise en charge auprès de votre mutuelle. Le praticien ou le centre hospitalier sont tenus alors de vous fournir un « devis », qui plus est si l’option de pratique tarifaire maîtrisée n’est pas appliquée. Renseignez-vous bien avant de vous engager.

Attestation de complémentaire santé : comment l’obtenir ?

En cas de besoin, vous pouvez demander à votre organisme de mutuelle une attestation de complémentaire santé, soit en contactant le service client, soit en vous rendant directement sur votre espace client.

J’ai perdu ma carte de tiers payant, que dois-je faire ?

En cas de perte de votre carte mutuelle, il faut demander la réédition de cette dernière à votre complémentaire santé. La plupart des mutuelles proposent ce service directement depuis l’espace client. Si votre carte est en version papier, la nouvelle vous sera envoyée par courrier. En cas de carte dématérialisée, c’est encore plus simple, il vous suffit de la télécharger.

Carte mutuelle et résiliation infra-annuelle

La loi sur la résiliation infra-annuelle des contrats de complémentaire santé simplifie et facilite les démarches pour changer de mutuelle à tout moment. C’est un vrai gain de liberté. Certaines mutuelles ont adapté leur mode de fonctionnement à la nouvelle réglementation pour garantir à leurs assurés une plus grande flexibilité.

Chez M comme Mutuelle, la validité de votre carte de tiers payant est de 1 an et est renouvelée chaque 1er janvier. par ailleurs, votre carte M comme Mutuelle est téléchargeable directement depuis votre espace client. Et enfin, cerise sur le gâteau, la carte mutuelle tiers-payant M comme Mutuelle existe également au format dématérialisé sous forme de e-carte qui apparaît dans le wallet de votre téléphone. Dans ce cas la mise à jour est automatique.

Si vous souhaitez en savoir plus sur la carte M comme Mutuelle et sur ses modalités de fonctionnement, retrouvez notre article dédié ici.