100 % Santé : LA FOIRE AUX QUESTIONS

• Qu’est-ce que le 100 % Santé ?

C’est un dispositif réglementaire qui vise à améliorer l’accès aux soins dans le domaine de l’optique, le dentaire et l’audiologie. Pour ce faire, cette réforme vous donnera accès à des « paniers » de soins dentaires, équipements optiques et auditifs de qualité, intégralement pris en charge par l’Assurance maladie et les complémentaires santé.

• Pourquoi cette réforme ?

Globalement, la part de la dépense de soins qui reste à la charge des assurés français après intervention de la Sécurité sociale et des organismes de complémentaire santé est, en moyenne, de 9.8 % sur l’ensemble des postes ; il s’agit du taux le plus bas au niveau européen. Toutefois, de fortes disparités apparaissent selon la nature des actes. Ainsi, les lunettes, prothèses dentaires et aides auditives sont souvent onéreuses et les restes à charge demeurent particulièrement élevés.

• Réforme « RAC 0 » ou « 100 % Santé », est-ce la même chose ?

Oui, il n’existe aucune différence. Il ne s’agit que d’un changement de nom. Aux prémices de la réforme, on parlait du « RAC 0 » (Reste à Charge 0) puis la réforme a été rebaptisée « 100 % Santé ». Les 2 expressions recouvrent la réforme réglementaire destinée à améliorer l’accès aux soins des assurés. Ces 2 appellations cohabitent.

• Cette réforme concerne-t-elle tous les postes médicaux ?

Non, la réforme ne concerne que les postes « Optique », « Dentaire » et « Audioprothèse » et au sein de ces postes, seuls les actes, soins et équipements qui figurent dans des paniers dits « 100 % Santé » permettront un reste à charge 0.

• Est-il prévu d’étendre cette réforme à d’autres postes de soins, comme par exemple les appareillages pour lesquels le reste à charge demeure important ?

Non, à ce jour, seuls 3 postes sont concernés : l’optique (et plus particulièrement les lunettes), le dentaire (et plus particulièrement les prothèses) et les aides auditives.

• Quand la réforme entre-t-elle en vigueur ?

La réforme entre en vigueur progressivement entre 2019 et 2023.

Jusqu’en 2023, les bases de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire seront revalorisées pour certains actes.

• Comment est financée la réforme « 100 % Santé » ?

Le financement de cette réforme repose sur un effort partagé entre les différents acteurs suivants :

• L’Assurance maladie obligatoire (la Sécurité sociale) qui s’est engagée à augmenter ses remboursements pour certains équipements, actes ou soins,
• Les professionnels de santé par :
  • L’instauration de tarifs encadrés sur certains équipements, actes ou soins,
  • L’obligation de proposer une sélection d’équipements, actes ou soins qui seront sans reste à charge pour le patient,
• Les complémentaires santé avec l’évolution de leurs contrats.

• Tous les français auront accès au 100 % Santé ?

Non, il existe 2 conditions pour accéder au 100 % Santé. Ainsi, seuls les français ayant souscrit un contrat de complémentaire santé individuel ou collectif (obligatoire ou facultatif) « responsable » bénéficieront de cette réforme. Pour rappel, un contrat responsable est un contrat qui favorise le respect du parcours de soins coordonnés et qui prévoit des niveaux de remboursement minimum et/ ou maximum fixés par la loi.

Les Français n’ayant pas de complémentaire santé ne sont donc pas concernés.

• Le reste à charge 0 sera garanti quel que soit l’équipement choisi ?

Non, la réforme « 100 % Santé » ne signifie pas que dans les 3 secteurs (dentaire, optique et audioprothèse) toutes les dépenses seront prises en charge à 100 % par l’Assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé.

Pour avoir un reste à charge 0, les équipements optiques et audio prothétiques et soins dentaires devront être sélectionnés dans les paniers dits « 100 % Santé ».

Concrètement les pouvoirs publics ont défini différents paniers de soins :

• Pour l’optique et les audioprothèses, 2 paniers ont été définis : le panier « 100 % Santé » qui permet un remboursement intégral et le panier « libre » pour lequel un reste à charge pourra subsister,
• Pour le dentaire, 3 paniers ont été définis : le panier « 100 % Santé » qui permet un remboursement intégral, le panier « maîtrisé » et le panier « libre » pour lesquels un reste à charge pourra subsister.

• Panier 100 % Santé, panier libre : de quoi parle-t-on ?

En tant qu’assuré, vous pourrez faire le choix entre un équipement « 100 % Santé » ou un équipement « Panier libre ».

Si vous optez pour un équipement du panier « 100 % Santé », vous n’aurez aucun reste à charge après intervention de l’Assurance maladie obligatoire et de votre complémentaire santé.

Si vous optez pour un équipement dans le « Panier libre », un reste à charge pourra subsister. Ce dernier sera variable en fonction de la garantie prévue dans le cadre de votre contrat santé.

• Et le panier « maîtrisé » ?

Ce panier n’existe que pour le poste dentaire. Dans cette hypothèse, le chirurgien-dentiste pratique des tarifs encadrés par la loi mais un reste à charge pourra subsister. Ce dernier dépendra de la garantie prévue dans votre contrat santé.

• Le professionnel de santé (opticien, audioprothésiste ou chirurgien-dentiste) est-il obligé de me remettre un devis comportant une offre « 100 % Santé » ?

Oui, les professionnels de santé ont l’obligation de remettre à leur patient un devis comportant une offre de soins « 100 % santé » ou « panier maîtrisé » (en dentaire).

• Les équipements « 100 % Santé » seront-ils de bonne qualité ?

Oui.

Les équipements proposés dans les paniers « 100% santé » répondront aux exigences standard et seront soumis à des normes de qualité minimales.

Ainsi, par exemple, les verres « 100 % Santé » seront traités anti-rayures, anti-reflets et seront amincis en fonction du trouble visuel. Par ailleurs, les verres « 100 % Santé » seront référencés par le Ministère en charge de la Santé.

Le panier « 100 % santé » en audiologie contiendra non seulement les contours d’oreille classiques mais également à écouteur déporté et intra-auriculaire. De même, des spécifications minimales seront garanties telles que les systèmes d’amplification, de réduction du bruit anti-Larsen ou encore l’existence d’au moins 12 canaux de réglages.

En conclusion, ces équipements répondront à vos besoins essentiels.

• Avec la réforme « 100 % Santé » et donc la prise en charge intégrale des lunettes, prothèses dentaires et aides auditives, ai-je un intérêt à conserver ma mutuelle ?

Oui, la réforme « 100 % Santé » n’interviendra qu’avec l’action combinée de l’Assurance maladie obligatoire et des complémentaires santé. Il est donc essentiel d’avoir souscrit un contrat auprès d’une complémentaire santé pour pourvoir bénéficier de cette réforme. En effet, seuls les français ayant souscrit un contrat de complémentaire santé (responsable) bénéficieront de cette réforme. De plus, seuls certains actes et équipements en optique, dentaire et audiologie permettent de bénéficier de restes à charge nuls. Il existera donc encore des dépassements d’honoraires et des prestations non prises en charge dans le cadre de la réforme 100 % Santé.

En d’autres termes, souscrire une complémentaire santé responsable, c’est s’assurer :

• de pouvoir bénéficier de la réforme « 100 % Santé » et donc d’être intégralement remboursé pour les paniers de soins « 100 % Santé » en optique, dentaire et aide auditive
• d’avoir un reste à charge minoré sur les autres postes.

• Les cotisations vont-elles augmenter ?

L’évolution des cotisations dépendra toujours de l’évolution des prestations et de la consommation.

Les revalorisations tarifaires ne seront donc pas systématiques.

A ce jour, il existe encore de nombreuses inconnues et notamment le taux de recours des assurés aux différents paniers « 100 % Santé ».

Il est donc difficile de calculer l’influence que pourra avoir la réforme « 100 % Santé » sur les cotisations.

Il ne faut pas oublier que les complémentaires santé participent activement à l’effort financier lié à cette réforme en prenant en charge, conjointement avec l’Assurance Maladie Obligatoire, l’intégralité de la dépense pour tous les actes, soins et équipements relevant des paniers « 100 % Santé ».

CONCERNANT L’OPTIQUE

• En optique, toutes les montures donneront-elles droit à un reste à charge 0 ?

Non, seules les montures sélectionnées « 100% santé » ouvriront droit à un reste à charge 0. Chez votre opticien, vous aurez la possibilité de choisir parmi 17 modèles de montures différents pour les adultes et 10 pour les enfants. Ces montures auront une valeur de 30 €.

• En optique, comment seront pris en charge les verres à correction extrêmement forte ?

En optique, le panier « 100 % Santé » contient des verres traitant l’ensemble des troubles visuels y compris les verres de fortes corrections.

• En optique, les verres relevant du panier « 100 % Santé » répondront-ils à des spécifications minimales ?

Les verres du panier « 100 % Santé » seront obligatoirement traités anti-rayures, anti-reflets et seront amincis en fonction du trouble visuel.

• Les lentilles de contact sont-elles concernées par la réforme 100 % Santé ?

Non, pour la partie optique, la réforme « 100 % Santé » ne concerne que les lunettes (monture et verres). Les lentilles de contact seront remboursées selon la garantie prévue dans votre contrat de complémentaire santé.

• Y-a-t-il un délai de renouvellement imposé concernant l’acquisition d’une paire de lunette ?

Oui.

Le principe est le suivant :

• Pour les moins de 16 ans, le renouvellement d’un équipement (monture + 2 verres) est possible au terme d’une période minimale d’un an après le dernier remboursement d’un équipement.
• Pour les adultes de 16 ans et plus, le renouvellement d’un équipement ne peut intervenir qu’au terme d’une période minimale de deux ans après le dernier remboursement d’un équipement.

Certains cas dérogatoires existent.

CONCERNANT LES AIDES AUDITIVES

• Y-a-t-il un délai de renouvellement imposé concernant l’acquisition d’une aide auditive ?

Oui. Le renouvellement d’une aide auditive ne pourra intervenir avant une période de 4 ans après le dernier remboursement de l’aide auditive (le délai de 4 ans s’entend par oreille).

• La réforme du « 100 % Santé » sous-entend-il équipements ou soins de moindre qualité ?

Non. Sont comprises dans le panier « 100 % Santé », les contours d’oreille classique, à écouteur déporté ou encore les appareils intra-auriculaires. Ces équipements répondent aux normes européennes et doivent contenir des spécifications techniques minimales telles que le système d’amplification, le système anti-Larsen, au moins 12 canaux de réglages…

CONCERNANT LE DENTAIRE

• Pour le poste dentaire, la réforme « 100 % Santé » me permettra-t-elle de refaire toutes les dents ?

Toutes les prothèses dentaires n’entrent pas dans le panier « 100 % Santé ».

En dentaire, l’inclusion dans le panier « 100 % Santé » dépend des caractéristiques de la prothèse (métallique ou céramique) et de la localisation de la dent avec une distinction entre les dents dites visibles (incisives, canines, 1^ère et 2^ème prémolaires) et dents « non visibles » (molaires).

Pour résumé, une dent visible doit pouvoir être remplacée par un matériau suffisamment esthétique, mais cela est moins vrai pour une dent non visible.

Ainsi, les dents visibles pourront bénéficier de prothèses en céramique blanche. En revanche, pour les dents non visibles, les couronnes remboursées dans le cadre du « 100% Santé » seront les couronnes équipées de prothèses en métal.